お問い合わせ
下記のフォームに入力いただき送信または、依頼書を印刷して試料と同封してご郵送下さい。
試料の郵送先 〒604-8472 京都市中京区西ノ京北壺井町67番地 一般財団法人京都工場保健会 環境保健部 衛生検査所まで TEL/FAX: 075-823-2591 【24時間 相談窓口】 メール：a-kawaguchi@hokenkai.jp 携帯：090-9622-7834（担当：川口）
依頼書ダウンロード（Word）
依頼書記入例ダウンロード（PDF）
事業場名※
ご住所※
〒
ご担当者名※
フリガナ
電話
携帯電話
FAX
メールアドレス※
メールアドレス（確認）※
「報告書あて名・郵送先」「請求書あて名・郵送先」は、ご依頼者さまと異なる場合のみご記入下さい。
※報告書あて名
※報告書郵送先
※請求書あて名
※請求書郵送先
報告書の表紙に入る表題（元請け様の名称等）
殿
※依頼書の記入例をご参考下さい
現場名または工事名
報告書の必要部数※
部
※複数部数発行の場合、3部までは追加料金はいただきません。
各試料採取袋（容器）への試料名のご記入と併せて下表へのご記入もお願い致します。 ご記入のない事項については、報告書で空欄とさせて頂きます。
試料件数
件
建造物等の種類
鉄骨構造（S造）
鉄筋コンクリート構造（RC造）
鉄骨鉄筋コンクリート構造（SRC造）
木造
試料採取した方の所属
試料採取した方の氏名
試料採取した方の資格
建築物石綿含有建材調査者
石綿調査診断士
石綿作業主任者
なし
採取箇所等の指示（判断）者の所属
採取箇所等の指示（判断）者の氏名
採取箇所等の指示（判断）者の資格
※令和5年10月より建築物では「必要な知識を有する者」による事前調査の実施が義務付けられます。
必要な知識を有する者: (1)一般建築物石綿含有建材調査者、(2)特定建築物石綿含有建材調査者、(3)一戸建て等石綿含有建材調査者
(3)は一戸建て住宅や共同住宅の住戸の内部のみ実施可能。義務付け適用前に（一社）日本アスベスト調査診断協会に登録 されている者も、「同等以上の能力を有する者」 として認められています。
採取日
採取場所
採取部位
天井
ハリ
壁
床
採取部位その他
建材名
施工年
その他特記事項、質問、ご要望をご記入ください。
「個人情報取得に関するご説明」にご同意の上、送信してください。※
同意する
一般財団法人京都工場保健会は、法人規定による個人情報保護の一環としてCPIの暗号化伝達認証システムを利用し、高度なセキュリティシステムによる情報漏えい対策を行っております。
